問診票（出生前診断用）
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基本情報
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当院では、ご提供頂いた個人情報は医療サービスの提供・医療保険事務などの目的に特定して利用させていただきます。
したがって患者様の個人情報が外部に漏れることはありません
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記載日
年（西暦）
月
日
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氏名：
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ふりがな：
（氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください）
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生年月日：
年（西暦）
月
日
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年齢：
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郵便番号：
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ご住所：
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連絡先：TEL（自宅）
（携帯）
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メールアドレス：
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職業：
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※連絡が必要な場合に使用しますので、連絡先は正確にご記入ください
※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてもよろしですか（
）
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当院の診察券番号：
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身長：
cm
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体重：
kg
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血液型：
Rh（
）
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人種：
（具体的に）：
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ご希望の検査内容
（※迷われている場合は
複数選択可能）
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問診1
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【今回の妊娠について】
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妊娠方法
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今回の妊娠における排卵誘発剤の使用
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最終月経
年（西暦）
月
日
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月経周期：
日型 持続日数：
日
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出産予定日
年（西暦）
月
日
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出産予定日の決定方法：
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双胎の場合（わかれば）
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妊婦健診を受けている医療機関名：
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分娩を予定している医療機関名：
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これまでに受けた出生前診断の有無
ありの場合、受けた検査の種類と結果について記載：
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問診２
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【既往歴・合併症】
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糖尿病
（
）
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高血圧
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直近の妊娠での妊娠高血圧症候群の診断
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全身性エリテマトーデス
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抗リン脂質抗体症候群
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その他これまでにかかった病気や受けた手術があれば以下に記載してください
（例：2003年虫垂炎手術）
：
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今回の妊娠中の喫煙
(
週から
週まで、
本/日くらい）
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【家族歴】
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家系内の妊娠高血圧症候群の既往
（
）
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その他家族歴があれば以下に記載してください（例：父 高血圧）
：
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妊娠したことのある方は、それぞれのチェックボックスにチェックして、妊娠・分娩歴を記入してください
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問診３
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パートナーについて
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氏名：
ふりがな：
（氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください）
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生年月日：
年（西暦）
月
日
パートナーの現在の年齢：
歳
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携帯電話番号：
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職業（具体的に）：
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喫煙の有無：
（
本／日 ）
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今までにかかった病気・手術はありますか：
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ご記入ありがとうございました。
下のボタンを押下して、問診表の入力を完了してください。
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