仙台ＡＲＴクリニック 問診票（男性用）
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基本情報
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患者さまの個人情報や相談内容等は、当院の「患者情報の提供等に関する指針」に基づき適切に管理させていただきます。
下記の基本情報および問診についてお答えください。
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記載日：
西暦 年
月
日
*
診察券番号：
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氏名：
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ふりがな：
（氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください）
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生年月日：
西暦 年
月
日
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職業（具体的に）：
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郵便番号：
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ご住所：
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連絡先：TEL
（携帯）
（自宅）
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※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてもよろしいですか *（
）
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メールアドレス：
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身長：
cm
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体重：
kg
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*
血液型：
*
Rh（
）
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問診１
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生活習慣について
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*
喫煙歴
（ 本/日
喫煙開始年齢 歳 ）
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飲酒
（ を
程度
)
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問診２
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結婚歴について
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*
パートナー
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：
婚姻届け提出日
西暦 年
月
日
結婚時の年齢： 歳
：
いつ頃から
西暦 年
月
日
同棲（
）
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問診３
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離婚歴について
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*
離婚歴
なし
あり
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問診４
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*
現時点でお子様を希望されていますか
はい
いいえ
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問診５
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*
妻（パートナー）が妊娠したことはありますか
いいえ
はい
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問診６
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既往歴について
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*
今までにかかった病気はありますか
はい
いいえ
（睾丸を下ろす手術）
病名：
病院名：
歳
病名：
病院名：
歳
病名：
病院名：
歳
病名：
病院名：
歳
病名：
病院名：
歳
その時、精巣（睾丸）は腫れましたか？
（
）
病名：
病院名：
歳
病名：
病院名：
歳
病院名：
歳
病院名：
歳
病名：
病院名：
歳
病院名：
歳
病院名：
歳
病院名：
歳
なし
あり
病名：
病院名：
歳
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問診７
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アレルギーについて
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*アレルギーはありますか
なし
あり
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問診８
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現在治療中の病気について
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*
現在治療中の病気はありますか
なし
あり
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問診９
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下記の薬剤を内服していますか
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*
プロペシア（ジェネリック含む）
（ 内服時期：約
年
ヶ月 ）
（ 開始時期：西暦
年
月～ ）
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*
ザガーロ（ジェネリック含む）
（ 内服時期：約
年
ヶ月 ）
（ 開始時期：西暦
年
月～ ）
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問診１０
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性機能について
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*
初回夢精
歳
*
初回マスターベーション
歳
*
現在のマスターベーション方法・頻度
回/週*
*
初回性交渉
歳
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問診１１
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*
性交渉について
できる
できない
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問診１２
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*
勃起の変化
なし
あり
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問診１３
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*
妻（パートナー）の性交時の協力はありますか
協力的
非協力的
どちらでもない
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問診１４
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*
1年以内にクラミジアの検査を受けていますか
なし
あり
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*
血縁者の中に不妊の原因となる、遺伝的な病気の方はいますか
いない
いる
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血縁者の中に下記の病気の方はいますか
いない
いる
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問診１５
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*
精液検査を受けたことはありますか
なし
あり
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問診１６
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*
男性不妊（泌尿器科）の診察を受けたことはありますか
なし
あり
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問診１７
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*
他院で不妊治療を受けたことはありますか
なし
あり
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問診１８
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*
当院で希望する治療（複数回答可）
具体的に
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問診１９
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*
宗教上などの理由により、受けられない医療行為はありますか
なし
あり
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問診２０
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*
採血、注射、検査などで気分が悪くなったことはありますか
なし
あり
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問診２１
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*
当院医師に伝えたいことはありますか
なし
あり
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ご記入ありがとうございました。
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