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仙台ARTクリニック 問診票(女性用)

* の項目は必須入力です

基本情報

当院では、ご提供頂いた個人情報は医療サービスの提供・医療保険事務などの目的に特定して利用させていただきます。
したがって患者様の個人情報が外部に漏れることはありません。
* 氏名:   * ふりがな:
  (氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください)
* 生年月日: 年(西暦) 日  * 年齢:
* 郵便番号:  
* ご住所:
* 連絡先:TEL(自宅)   (携帯)
* メールアドレス:
職業(具体的に):
※連絡が必要な場合に使用しますので、連絡先は正確にご記入ください。
※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてもよろしいですか * 
記載日: 年(西暦) 日 
* 診察券番号:
* 身長: cm  * 体重: kg
血液型:   Rh(

問診1

月経歴について
* 最終月経: 日から  日まで  日間  量(
月経周期:   日型  持続日数: 日  初潮: 歳 
月経困難:
 具体的に( )が痛い

問診2

結婚歴について
*
*: 婚姻届提出 年(西暦)
*: いつ頃から 年(西暦) 日  同居(
過去の結婚期間
 前 回: 年(西暦) 日 から  年(西暦)
 前々回: 年(西暦) 日 から  年(西暦)
* お子様を希望してからの期間: ヶ月

問診3

妊娠歴について
・妊娠したことはありますか *
妊娠したことがある方は、それぞれのチェックボックスにチェックして、妊娠・分娩歴を記入してください。

問診4

1年以内に下記の検査を受けていますか
子宮がん(頸部):*
 ・異常ありの場合、治療内容
 
子宮がん(体部):*
 ・異常ありの場合、治療内容
 
クラミジア検査:
 ・妻:*
 ・夫:*
  ・異常ありの場合、夫婦で治療(

問診5

現在の状態について
アレルギーはありますか:* 
 
喘息はありますか:* 
 
現在内服している薬はありますか:* 
 ・薬品名または薬の種類
 
輸血したことはありますか:*    年(西暦)
 ・理由
 
お酒は飲みますか: 
  ml/日
 

喫煙の習慣はありますか:  ( 1日 本 ) 喫煙開始年齢( 歳から )

問診6

今までかかった病気・手術について  *
年(西暦)
 ・病名
 
 ・手術・入院
 
 ・病院名
 
年(西暦)
 ・病名
 
 ・手術・入院
 
 ・病院名
 
年(西暦)
 ・病名
 
 ・手術・入院
 
 ・病院名
 
年(西暦)
 ・病名
 
 ・手術・入院
 
 ・病院名
 
上記以外に、下記のような病気をしたことがありますか
 *
 
 
 
 

問診7

感染症について、下記の感染症と診断されたことはありますか
・B型肝炎
 *  
 
・C型肝炎
 *  
 
・梅毒
 *  
 
・HIV(エイズ)
 *
 
・淋病
 *  
 
・血縁者の中に不妊の原因となる、遺伝的な病気のある方はいらっしゃいますか
 *  
 
・血縁者の中に、下記のような病気のある方はいらっしゃいますか
  
 
 
 
 
・当院の医療行為の一部(輸血・輸液・薬など)を、宗教上またはその他の理由により拒否しますか
 *  
 ・理由
 
 ※上記についての考えが変わった場合は、いつでもお申し出ください

問診8

当院で希望する治療は何ですか *
 
 
 

問診9

夫婦生活・自覚症状についてお尋ねします
・夫婦生活 1ヶ月の性交回数 *( 約 回 )
・自覚症状
 
 
 

問診10

今までに受けた不妊検査についてお答えください
*
 ・施設名
 
  (
 
  (
 
  (
 
  (
 
  (
 
  (
 
  (
 
  (
 

問診11

今までに受けた不妊治療についてお答えください
*
・施設名
 
 
 
    回  
   
 
 
    回  
  を受けたことがある方は問診12をお答えください。
 
 

問診12

体外受精・顕微授精についてご記入ください。それぞれのチェックボックスにチェックすると、記入欄が表示されます。

問診13

最後に当院に対する希望の治療内容や要望がありましたら、ご記入ください。
ご記入ありがとうございました。
下のボタンを押下して、問診表の入力を完了してください。
1度だけクリックして暫くお待ちください。