仙台ＡＲＴクリニック 問診票（女性用）
* の項目は必須入力です
|
基本情報
|
患者さまの個人情報や相談内容等は、当院の「患者情報の提供等に関する指針」に基づき適切に管理させていただきます。
下記の基本情報および問診についてお答えください。
|
*
記載日：
西暦 年
月
日
*
診察券番号：
|
*
氏名：
*
ふりがな：
（氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください）
|
|
*
生年月日：
西暦 年
月
日
|
*
職業（具体的に）：
|
*
郵便番号：
*
ご住所：
|
*
連絡先：TEL
（携帯）
（自宅）
|
|
※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてもよろしいですか *（
）
|
|
*
メールアドレス：
|
*
身長：
cm
*
体重：
kg
|
|
*
血液型：
*
Rh（
）
|
問診１
|
生活習慣について
|
|
*
喫煙歴
（ 本/日
喫煙開始年齢 歳 ）
|
|
*
飲酒
（ を
程度
)
|
問診２
|
結婚歴について
|
*
パートナー
|
：
婚姻届け提出日
西暦 年
月
日
結婚時の年齢： 歳
：
いつ頃から
西暦 年
月
日
同棲（
）
|
問診３
|
離婚歴について
|
*
離婚歴
なし
あり
|
問診４
|
*
現時点でお子様を希望されていますか
はい
いいえ
|
問診５
|
妊娠歴について
|
*
妊娠したことはありますか
|
問診６
|
既往歴について
|
*
今までにかかった病気はありますか
はい
いいえ
病名：
病院名：
歳
病名：
病院名：
歳
病名：
病院名：
歳
病名：
病院名：
歳
病名：
病院名：
歳
病名：
病院名：
歳
病名：
病院名：
歳
病名：
病院名：
歳
病名：
病院名：
歳
病院名：
歳
病院名：
歳
病名：
病院名：
歳
病院名：
歳
病院名：
歳
病院名：
歳
なし
あり
病名：
病院名：
歳
|
問診７
|
アレルギーについて
|
*アレルギーはありますか
なし
あり
|
問診８
|
現在治療中の病気について
|
*
現在治療中の病気はありますか
なし
あり
|
問診９
|
月経・身体的自覚症状について
|
*
月経周期
日型
*
月経痛
部位：
内服薬：
|
*
身体的自覚症状
なし
あり
|
*
夫婦生活
回/月
|
問診１０
|
1年以内に下記の検査を受けていますか
|
*子宮頸部がん検診
なし
あり
|
*
子宮体部がん検診
なし
あり
|
*
クラミジア検査
なし
あり
|
*
血縁者の中に不妊の原因となる、遺伝的な病気の方はいますか
いない
いる
|
血縁者の中に下記の病気の方はいますか
いない
いる
|
問診１１
|
*
他院で不妊検査を受けたことはありますか
なし
あり
|
問診１２
|
*
他院で不妊治療を受けたことはありますか
なし
あり
|
問診１３
|
*
当院で希望する治療（複数回答可）
具体的に
|
問診１４
|
*
宗教上などの理由により、受けられない医療行為はありますか
なし
あり
|
問診１５
|
*
採血、注射、検査などで気分が悪くなったことはありますか
なし
あり
|
問診１６
|
*
当院医師に伝えたいことはありますか
なし
あり
|
ご記入ありがとうございました。
下のボタンを押下して、問診表の入力を完了してください。
|