［記録道ネット］－［入力フォーム］
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予診票（ 女性用 ）

各問診の事項をお読みになり、ご回答をご入力ください
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基本情報 　*妻氏名漢字　　 　姓と名の間にスペースを入れてください。
　*妻氏名カナ　　 　姓と名の間にスペースを入れてください。
　　*生年月日 西暦 年 月 日
　　*郵便番号
　　*住所
　　*電話番号 「-（ハイフン）」を入れてください(例：090-1234-5678）
　　 職業
　*夫氏名漢字　　 　姓と名の間にスペースを入れてください。
　*夫氏名カナ　　 　姓と名の間にスペースを入れてください。
　　*生年月日 西暦 年 月 日
　　 職業
・ご夫婦（ パートナー ）は同一世帯ですか
　　 はい いいえ
・マイナ保険証による診療情報取得に同意しますか。
　　 はい いいえ
　*身長 cm 　*体重 kg 　ＢＭＩ
　 ＢＰ ／ 　Ｐ 　ＫＴ
問診１ *結婚について
　 結婚 　（ 西暦 年 月 ）
　 再婚 　（ 西暦 年 月 ）
　 事実婚 （ 西暦 年 月 ）
　 未婚 　　入籍予定 なし あり 頃
問診２ *受診理由について
　 妊娠しない （ 不妊期間 年 ヶ月 ）
　 流産を繰り返している
　 プレチェック希望
　 相談
　 その他
問診３ *希望する治療について
　 タイミング療法
　 人工授精
　 体外受精・顕微授精・胚移植
　 卵管鏡下卵管形成術
　 検査のみ
問診４ *月経について
・最終月経　 月 日 から 日間
・本日：月経周期　 日目
・月経周期　 順調 （ 日周期 ） 不順 （ 日～ 日程 ）
・月経量　　 多い 普通 少ない
・月経痛　　 強い 少し なし
問診５ 妊娠歴について
　 妊娠歴なし* 　 妊娠歴あり*
妊娠歴（１回目）
妊娠歴（２回目）
妊娠歴（３回目）
妊娠歴（４回目）
問診６ 今までに経験した病気や現在治療中の病気について
　なし 　あり
病歴・治療中病気（１つ目）
病歴・治療中病気（２つ目）
病歴・治療中病気（３つ目）
病歴・治療中病気（４つ目）
問診７ 子宮頸がん検査について（ 1年以内 ）
　 受けている （ 異常なし 異常あり ）
　 受けていない
問診８ 風しんについて（豊中市の方のみにお尋ねします）
　 風しんの抗体検査を受けていない
　 風しんの抗体検査をうけた 　（ 年 月 ）
　　 結果 　公費使用 公費使用していない
　 MRワクチンを接種していない
　 MRワクチンを接種した 　（ 年 月 ）
　　 公費使用 公費使用していない
問診９ 喫煙について
　 喫煙していない
　 喫煙している （ 本／日 ）
問診１０ 喘息の有無について
　 ない
　 あり （ 治療中 完治 幼少期(小児喘息)　 普段使用している解熱鎮痛剤あれば 　 アスピリン喘息 ）
問診１１ 緑内障の有無について
　 ない
　 あり
問診１２ アレルギーについて
薬・注射・造影剤でアレルギーや副作用がおきたことがありますか
　 ない
　 あり （ 薬剤名： 　症状： ）
　　　 　 （ 薬剤名： 　症状： ）
その他のアレルギー
　 なし
　 あり （ ゴム アルコール綿 金属 果物 その他 ）
問診１３ 服用中の薬やサプリはありますか
　 なし
　 あり （ ）
問診１４ 今までに不妊検査や治療を受けたことがありますか
　 ある 　 ない
検査内容（ わかる範囲でお答えください ）
　 子宮卵管造影 （ 西暦 年 月 ）
　　 異常なし 閉塞 （ 右 左 両側 ） 子宮形態異常
　 通水 （ 西暦 年 月 ）
　　 異常なし 閉塞 （ 右 左 両側 ）
　 精液検査 （ 西暦 年 月 ）
　　 異常なし 少ない 運動率低い
　 クラミジア検査 （ 西暦 年 月 ）
　　 異常なし 異常あり （ 治療済 治療未 ）
　 その他 （ ）
治療歴（１回目）
治療歴（２回目）
治療歴（３回目）
問診１５ 体外受精・胚移植について
体外受精・胚移植歴（１回目）
体外受精・胚移植歴（２回目）
体外受精・胚移植歴（３回目）
体外受精・胚移植歴（４回目）
体外受精・胚移植歴（５回目）
体外受精・胚移植歴（６回目）
体外受精・胚移植歴（７回目）
体外受精・胚移植歴（８回目）
体外受精・胚移植歴（９回目）
2022年4月より、不妊治療の保険診療が適用されています。
保険診療で受けられる胚移植には回数制限があります。
医療機関の変更後も回数制限は継続されますので、以前通院されていた病院での胚移植回数と保険診療の有無・経過について正確に記入していただくようお願いします。
＊申告していただいた回数と診療内容の間違いや虚偽記載があった場合は、自費診療にて算定した費用をお支払いいただく場合があります。
＊また、保険者、前医療機関に当院から確認を取らせていただきますのでご了承下さい。
ご入力ありがとうございました
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