予診票（男性用）
各問診の事項をお読みになり、ご回答をご入力ください
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基本情報
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ご自身についてお答えください
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*夫氏名漢字 姓と名の間にスペースを入れてください。
*夫氏名カナ 姓と名の間にスペースを入れてください。
*生年月日 西暦 年
月
日
*郵便番号
*住所
*電話番号 「-（ハイフン）」を入れてください(例：090-1234-5678）
職業
*妻氏名漢字 姓と名の間にスペースを入れてください。
*妻氏名カナ 姓と名の間にスペースを入れてください。
*生年月日 西暦 年
月
日
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*身長 cm
*体重 kg
ＢＭＩ
ＢＰ ／
Ｐ
ＫＴ
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・ご夫婦（パートナー）は同一世帯ですか
はい
いいえ
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・マイナ保険証による診療情報取得に同意しますか。
はい
いいえ
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問診１
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結婚について
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結婚
（西暦 年
月）
再婚
（西暦 年
月）
事実婚
（西暦 年
月）
未婚
入籍予定
なし
あり
頃
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問診２
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個人歴について
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子どもあり
子どもなし
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問診３
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受診された理由
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妊娠しない
（不妊期間 年
ヶ月）
プレチェック希望
ED
射精できない
相談
その他
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問診４
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性機能について
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性欲 ある
ない方
ない
勃起 する
しないときもある
しない
射精（膣内で） 可能
やや困難
困難
射精（マスターベーションで） 可能
やや困難
困難
性交渉 できる
やや困難
困難
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問診５
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不妊検査・治療について
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精液検査
ない
ある
（ 正常
異常
）
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男性不妊治療
ない
ある
（治療内容 ）
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問診６
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希望する治療
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タイミング療法
人工授精
体外受精・顕微授精・胚移植
卵管鏡下卵管形成術
検査のみ
男性不妊治療 泌尿器科専門外来受診希望
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問診７
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今までに経験した病気や現在治療中の病気について
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なし
あり
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病歴・治療中病気（１つ目）
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病歴・治療中病気（２つ目）
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病歴・治療中病気（３つ目）
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病歴・治療中病気（４つ目）
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問診８
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アレルギーについて
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薬・注射・造影剤でアレルギーや副作用がおきたことがありますか
ない
あり
（ 薬剤名：
症状： ）
（ 薬剤名：
症状： ）
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その他のアレルギー
なし
あり
（
ゴム
アルコール綿
金属
果物
その他
）
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問診９
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服用中の薬やサプリはありますか
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なし
あり
（ ）
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問診１０
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風しんについて（豊中市の方のみにお尋ねします）
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風しんの抗体検査を受けていない
風しんの抗体検査をうけた
（ 年
月）
結果
公費使用
公費使用していない
MRワクチンを接種していない
MRワクチンを接種した
（ 年
月）
公費使用
公費使用していない
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問診１１
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喫煙について
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喫煙していない
喫煙している
（ 本／日）
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問診１２
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喘息の有無について
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ない
あり
（ 治療中
完治
幼少期(小児喘息)
普段使用している解熱鎮痛剤あれば
アスピリン喘息 ）
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問診１３
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緑内障の有無について
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ない
あり
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