杉山産婦人科 丸の内 問診票（女性用）
* の項目は必須入力です
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基本情報
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当院では、ご提供頂いた個人情報は医療サービスの提供・医療保険事務などの目的に特定して利用させていただきます。
したがって患者様の個人情報が外部に漏れることはありません。
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氏名：
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ふりがな：
（氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください）
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生年月日：
年（西暦）
月
日
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年齢：
歳
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郵便番号：
*
ご住所：
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連絡先：TEL（自宅）
（携帯）
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メールアドレス：
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職業（具体的に）：
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※連絡が必要な場合に使用しますので、連絡先は正確にご記入ください。
※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてもよろしいですか *（
）
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記載日：
年（西暦）
月
日
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*
診察券(仮ID)番号：
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*
身長：
cm
*
体重：
kg
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血液型：
Rh（
）
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ご希望の治療内容
（※複数選択可）
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（
）
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問診１
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月経歴について
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*
最終月経：
月
日から
月
日まで
日間
量（
）
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月経周期：
日型
持続日数：
日
初潮：
歳
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月経困難：
具体的に（
）が痛い
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問診２
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結婚歴について
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*
*：
婚姻届提出
年（西暦）
月
日
*：
いつ頃から
年（西暦）
月
日
同居（
）
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過去の結婚期間
前 回：
年（西暦）
月
日 から
年（西暦）
月
日
前々回：
年（西暦）
月
日 から
年（西暦）
月
日
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*
お子様を希望してからの期間：
年
ヶ月
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問診３
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妊娠歴について
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・妊娠したことはありますか *（
）
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妊娠したことがある方は、それぞれのチェックボックスにチェックして、妊娠・分娩歴を記入してください。
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問診４
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１年以内に下記の検査を受けていますか
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子宮がん(頸部)：*
（
）
・異常ありの場合、治療内容
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子宮がん(体部)：*
（
）
・異常ありの場合、治療内容
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クラミジア抗原(PCR)：
・妻：*
（
）
・夫：*
（
）
クラミジア抗体(血液)：
・妻：*
（
）
IgA抗体値
IgG抗体値
・夫：*
（
）
・異常ありの場合、夫婦で治療（
）
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問診５
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現在の状態について
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アレルギーはありますか：*
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喘息はありますか：*
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現在内服している薬はありますか：*
・薬品名または薬の種類
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輸血したことはありますか：*
年（西暦）
月
・理由
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お酒は飲みますか：
ml／日
：
：
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喫煙の習慣はありますか：
（
１日
本 ）
喫煙開始年齢（
歳から ）
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問診６
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今までかかった病気・手術について
*（
）
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年（西暦）
月
・病名
・手術・入院
・病院名
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年（西暦）
月
・病名
・手術・入院
・病院名
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年（西暦）
月
・病名
・手術・入院
・病院名
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年（西暦）
月
・病名
・手術・入院
・病院名
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上記以外に、下記のような病気をしたことがありますか
*
：
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問診７
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感染症について、下記の感染症と診断されたことはありますか
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・B型肝炎
*
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・C型肝炎
*
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・梅毒
*
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・HIV（エイズ）
*
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・淋病
*
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・血縁者の中に不妊の原因となる、遺伝的な病気のある方はいらっしゃいますか
*
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・血縁者の中に、下記のような病気のある方はいらっしゃいますか
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・当院の医療行為の一部（輸血・輸液・薬など）を、宗教上またはその他の理由により拒否しますか
*
・理由
※上記についての考えが変わった場合は、いつでもお申し出ください
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問診８
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夫婦生活・自覚症状についてお尋ねします
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・夫婦生活 １ヶ月の性交回数 *（ 約
回 ）
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・自覚症状
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問診９
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今までに受けた不妊検査についてお答えください
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*
・施設名
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（
）
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（
）
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（
）
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（
）
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（
）
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（
）
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（
）
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（
）
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問診１０
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今までに受けた不妊治療についてお答えください
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*
・施設名
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：
回
回
|
：
回
回
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を受けたことがある方は問診１２をお答えください。
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：
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問診１１
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体外受精・顕微授精についてご記入ください。それぞれのチェックボックスにチェックすると、記入欄が表示されます。
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問診１２
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ご主人について
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氏名：
ふりがな：
（氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください）
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生年月日：
年（西暦）
月
日
年齢：
歳
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携帯電話番号：
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身長：
cm
体重：
kg
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職業：
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喫煙の有無：
（
本／日 ）
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問診１３
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体外受精説明会について
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当院の体外受精説明会へご参加いただいたことはありますか
：
参加時期
年（西暦）
月頃
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問診１４
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最後に当院に対する希望の治療内容や要望がありましたら、ご記入ください。
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問診１５
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マイナ保険証による診療情報取得に同意しますか
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当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証のご利用にご協力をお願い致します。
◆初診時：マイナンバーカードを利用し医療情報提供に同意される方
2点加算
マイナンバーカードを利用しないもしくはマイナンバーカードの利用するが医療情報提供に同意されない方
4点加算（特例措置～2023年12月末まで 6点加算）
◆再診時：マイナンバーカードを利用しないもしくはマイナンバーカードの利用するが医療情報提供に同意されない方
2点加算（特例措置～2023年12月末まで）
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ご記入ありがとうございました。
下のボタンを押下して、問診表の入力を完了してください。
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