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産後報告書

【予後調査のお願い】

お手数ではございますが、妊娠経過の報告をお願いいたします。

※尚、体外受精にてご妊娠された患者様につきましては、日本産婦人科学会への報告が義務付けられており、当報告書が非常に有用となります。( 個人が特定されることはございません。)

ご質問等ございましたら、info@sugiyama.or.jp までご連絡下さい。
<杉山産婦人科 丸の内>

住所:〒100-8246 東京都千代田区丸の内1-6-2

mail:info@sugiyama.or.jp

基本情報
ID:

氏名:

フリガナ:

生年月日:
西暦
妊娠の転帰
 
 ※下記に入力

 
 
 

 (  
 手術   
  ( 日 )
  ( 病院名
 処置内容
  
  
  
 子宮内妊娠の詳細は別途記載

 理由:  

 処置内容:
  個から
  に減数
児について
出生児数:
生年月日:
西暦
分娩週数:
分娩様式:

 
 
 
 

 適応:  

 適応:  
産科合併症:  
<1児>
性別:
出生時の身長: cm
出生時の体重: g
児の状況:
先天異常:
先天異常の詳細:  
<2児>
性別:
出生時の身長: cm
出生時の体重: g
児の状況:
先天異常:
先天異常の詳細:  
ご記入ありがとうございました。
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