田中消化器科クリニック 問診票
* の項目は必須入力です
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基本情報
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初診時もしくは前回受診から３ヶ月以上経過した場合の来院の患者様には、問診票の記載をお願いしております。
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*フリガナ
*氏名
*生年月日 西暦 年
月
日
年齢 才
性別 男 女
診察券番号
当院を受診された事がある患者様はお手持ちの診察券番号の記載をお願いします。
郵便番号 （数字のみ）
*住所
*連絡先（携帯） - -
*連絡先（自宅） - -
（連絡先（携帯）、連絡先（自宅）は、どちらか1つは必ずご入力ください。）
身長 cm
体重 kg
血液型：
型
Ｒｈ：
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問診１
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本日の受診理由に当てはまるものにチェックをつけてください。
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（ 紹介者 ）
・ 相談したい検査・定期検査
（ ）
・現在症状がある はい いいえ
・本日（受診当日）食事をしましたか？ はい いいえ
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問診２
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症状についてご記入ください。
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症状がある方は、いつから、どんな症状なのかご記入ください。
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問診３
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排便状態についてご記入ください。
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排便
回数（ 日に 回）
または（週に 回）
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問診４
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嗜好についてご記入ください。
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・喫煙
（１日 本 歳～ 歳まで ）
・アルコール
・飲酒日の１日あたりの飲酒量
清酒１合（１８０ｍｌ）の目安
ビール中瓶１本（約５００ｍｌ）、焼酎３５度（８０ｍｌ）、ウイスキーダブル一杯（６０ｍｌ）、ワイン２杯（２４０ｍｌ）
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問診５
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既往歴・治療歴についてご記入ください。
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該当する病名にチェックをつけてください。その他のご病気は、その他の欄に記入してください。
（シャント：
自尿：
）
（ ）
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問診６
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薬アレルギーについてご記入ください。
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薬アレルギーはございますか？
薬アレルギーがある方は以下にご記入ください。
薬品名： 症状：
薬品名： 症状：
薬品名： 症状：
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問診７
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手術歴についてご記入ください。
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手術歴はございますか？
手術歴がある方は以下にご記入ください。
手術名：
（
西暦 年
月
）
病院名：
手術名：
（
西暦 年
月
）
病院名：
手術名：
（
西暦 年
月
）
病院名：
手術名：
（
西暦 年
月
）
病院名：
手術名：
（
西暦 年
月
）
病院名：
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問診８
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内服薬についてご記入ください。
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現在内服されているお薬はございますか？
内服薬がありの場合、お薬手帳やお薬をお持ちの方は受付にお出しください。
薬剤情報をお持ちでない場合、薬名がお分かりでしたら以下にご記入ください。
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問診９
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月経がある女性の方はご記入ください。
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最終月経
西暦 年
月
日
～
西暦 年
月
日
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問診１０
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他に伝えておきたいことがあれば記入してください。
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ご記入ありがとうございました。
下のボタンを押下して、問診表の入力を完了してください。
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