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俵IVFクリニック 鍼灸問診票

基本情報 各問診の事項をお読みになり ご回答をご記入ください。
氏名 ふりがな  記入日 H
問診1 各項目の当てはまるものを選択してください。
全然ない まれにある 時々ある たびたびある ほとんどいつもある いつもある
1.下痢、あるいは便秘をする
2.足がだるい
3.動悸がして気になる
4.いつも決心がつきかねる
5.人から批判されるとすぐ心が乱れる
6.性欲の衰えを感じる
7.寝つきがわるく、眠ってもすぐに目を覚ましやすい
8.夢をよく見る
9.月経の時、体の具合が悪い(痛み・イライラ)
10.月経不順
11.腰や背中が痛くなる
12.手足に痛みやシビレがある
13.寝汗をかく
問診2 月経周期の状態をお答えください。
周期 日間 月経期間 日間 初潮
月経にまつわる痛みについて伺います。あてはまる位置を選択してください。
下腹痛 ( 全くない 10 耐え難い痛み )
腰痛   ( 全くない 10 耐え難い痛み )
他に気になる症状
鎮痛剤の使用  有 ( 錠/ 日間 )
月経質
月経量
血塊  
月経色
問診3 冷えの症状についてお答えください。
冷える部位  なし あり ( 具体的な部位 :
ご自身で冷え性だと思いますか  はい いいえ
問診4 ここ最近1ヶ月の排尿症状についてお答えください。
全くなし 5回に1回以下 2回に1回以下 2回に1回 2回に1回以上 ほとんど常に
排尿後に尿がまだ残っている感じがありましたか
排尿後2時間以内に排尿しなければならないことがありましたか
排尿途中に排尿が途切れることがありましたか
排尿をがまんするのがつらいことがありましたか
尿の勢いが弱いことがありましたか
排尿開始時にいきむ必要がありましたか
床に就いてから朝起きるまで何回排尿に起きましたか 0回 1回 2回 3回 4回 5回
現在の排尿状態が今後一生続くとしたらどう感じますか ( 大変満足 満足 大体満足 どちらでもない 不満気味 不満 大変不満 )
排尿中に痛みがありましたか  はい いいえ
ここ1週間で、月経痛以外に会陰部や下腹部に痛みや不快感を感じたことがありましたか  はい いいえ
咳やくしゃみをした時に尿が漏れることがありましたか  はい いいえ
問診5 最近のあなたの気分をチェックしてみましょう。今日だけでなく、過去7日間にあなたが感じたことに最も近い答えを選択してください。
必ず10項目全部に答えて下さい。
1.笑うことができたし、物事のおもしろい面もわかった。
いつもと同様にできた
あまりできなかった
明らかにできなかった
まったくできなかった
2.物事を楽しみにして待った。
いつもと同様にできた
あまりできなかった
明らかにできなかった
ほとんどできなかった
3.物事が悪くいった時、自分を不必要に責めた。
はい、たいていそうだった
はい、時々そうだった
いいえ、あまり度々ではない
いいえ、そうではなかった
4.はっきりした理由もないのに不安になったり、心配した。
いいえ、そうではなかった
ほとんどそうではなかった
はい、時々あった
はい、しょっちゅうあった
5.はっきりした理由もないのに恐怖に襲われた。
はい、しょっちゅうあった
はい、時々あった
いいえ、めったになかった
いいえ、まったくなかった
6.することがたくさんあって大変だった。
はい、たいてい対処できなかった
はい、いつものようにはうまく対処しなかった
いいえ、たいていうまく対処した
いいえ、普段通りに対処した
7.不幸せなので、眠りにくかった。
はい、ほとんどいつもそうだった
はい、時々そうだった
いいえ、あまり度々ではなかった
いいえ、まったくなかった
8.悲しくなったり、惨めになった。
はい、たいていそうだった
はい、かなりしばしばそうだった
いいえ、あまり度々ではなかった
いいえ、まったくそうではなかった
9.不幸せなので、泣けてきた。
はい、たいていはそうだった
はい、かなりしばしばそうだった
ほんの時々あった
いいえ、まったくそうではなかった
10.自分自身を傷つけるという考えが浮かんできた。
はい、かなりしばしばそうだった
時々そうだった
めったになかった
全くなかった
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