[記録道ネット]-[入力フォーム]
本入力フォームは、「徳永産婦人科」がサービス利用する「記録道ネット」により記録サービスを提供しています。ご利用にあたり必ず「利用規約及び免責」をお読みになり、同意の上、ご利用ください。サービスをご利用頂いた時点で利用規約及び免責に同意したとみなされます。同意頂けない場合はご利用せず、対応方法について医療機関にお問い合わせください。尚、記録道ネットのご利用方法につきましてのご質問等、記録道ネットの運営会社は一切のお問い合わせを受け付けてございません。予めご了承ください。入力フォームにご記入頂き、「利用規約及び免責に同意して登録する」ボタンを押下しますと登録が完了します。

徳永産婦人科 問診票(女性)

基本情報

各問診の事項をお読みになり ご回答をご記入ください。
記入日 (西暦)
妻 氏名   ふりがな
生年月日 (西暦) 日 年齢
身長 cm   体重 kg   血液型   型 Rh(
夫 氏名   ふりがな
生年月日 (西暦) 日 年齢
身長 cm   体重 kg   血液型   型 Rh(
郵便番号   住所
電話番号
妻携帯電話 夫携帯電話
※クリニックからお電話しても良い電話番号にチェックしてください。(電話番号にハイフンを入れずに数字のみご記入ください)
メールアドレス
当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてもよろしいですか:
通院手段: 徒歩
お仕事をされていますか?
妻 : 〔 ( ご職業 ) 〕
夫 : 〔 ( ご職業 ) 〕
紹介状 :
宗教: ( )
性交経験 :
喫煙の習慣: ( 妻 : 1日あたり 本 夫 : 1日あたり 本 )
飲酒の習慣: ( 回/週 )

問診1

本日はどうなさいましたか?






問診2

ご結婚されていますか?


 結婚年齢 :
 初婚: (西暦)
 離婚: (西暦)
 再婚: (西暦)

問診3

お子様をご希望されてどれぐらいたちますか?(結婚前の期間を含む)
ヶ月

問診4

性生活についてお答えください。
1ヶ月の性交回数 : 回 排卵日を

問診5

※問診5~15は女性側についてお答えください。
月経歴についてお答えください。
初潮 : 才 月経周期 : 日 ( ) 月経痛 : なし 軽い 重い
出血量 :  最終月経 : 日より

問診6

妊娠歴について
・妊娠したことはありますか (
妊娠したことがある方は、それぞれのチェックボックスにチェックして、妊娠・分娩歴を記入してください。

問診7

子宮がん検査を受けたことがありますか?

( 最後に受けたのは 年(西暦) 月 、 結果 :
がん検査で異常があった方は詳細を記入してください。
  

問診8

今までにかかったことのある病気、または医師から指摘を受けたことがありますか?
   ( 病名:
今までに手術を受けたことはありますか?
   ( 手術名:
今までに「精神科」「心療内科」「メンタルクリニック」「心理カウンセリング」などで相談したり、通院治療を受けたことがありますか?
   (
※「ない」「よく分からない」と答えた方
今までに、それらの相談や通院治療を考えるくらい精神的、心理的につらい経験をしたことはありますか?
(例:一時的に不登校や引きこもりを経験した。食事がとれなくなって極端に痩せたことがある。など)
   (

問診9

風疹、麻疹(はしか)にかかったことはありますか?
■ 風疹

歳頃 )
■ 麻疹(はしか)

歳頃 )

問診10

風疹、麻疹(はしか)の予防接種は受けたことがありますか?
■ 風疹の予防接種

歳頃 )
■ 麻疹(はしか)の予防接種

歳頃 )
風疹、麻疹(はしか)の抗体検査を受けたことがありますか?
■ 風疹の抗体検査

:(西暦) 月 ( 結果:
■ 麻疹(はしか)の抗体検査

:(西暦) 月 ( 結果:

問診11

アレルギーや喘息はありますか?
■ 薬剤アレルギー


 薬剤名など
 薬剤名など
■ その他のアレルギー


 薬剤名など
 薬剤名など
■ 喘息


 ( 最終発作: 年(西暦) 月頃 )

問診12

今まで薬や注射で気分が悪くなったりアレルギーが出たことはありますか?

( 薬または注射名 : ) 症状 :

問診13

血縁者の中に病気の方はいますか?

( あなたとの関係:
                  ( あなたとの関係:
                  ( 病名:
                  ( 病名: ) 〕

問診14

現在、内服している薬はありますか?

( 薬名 :

問診15

現在、サプリメントを飲んでいますか?

( 商品名: ))

問診16

御主人についてお答えください
結婚年齢 : 才 (
再婚と答えた方で、前妻との間の妊娠の有無(
今まで病気や手術をしたことがありますか?


あるとお答えの方は、病気名、手術名をお答えください。

    ) 〕
アレルギーはありますか?


                  ) 〕
育毛剤の使用はありますか?

( 薬品名:
血縁者の中に病気の方はいますか?

) 〕
現在、内服している薬はありますか?

( 薬名 :
今までに精液検査を受けたことがありますか?

( 結果:
次のような性交障害はありますか?




:(

問診17

当クリニックをどうやって知りましたか?
( 病院名 :




問診18

当院で希望する治療は何ですか?








問診19

今まで、不妊治療、検査をしたことはありますか?


※あるとお答えの方は、問診20以降の問診にもお答えください。

問診20

※不妊症の検査を受けたことがある方はお答えください。
☆今までどのような検査を受けましたか?
A.ホルモン検査 (西暦)
   ( 詳細 :
B.フーナーテスト(性交後試験) (西暦)
   結果 :
C.子宮卵管造影  (西暦)
   右 :
   左 :
D.クラミジア検査 (西暦)
  
E.精液検査 (西暦)
   〔 精液量 ml   濃度 万/ml   運動率 %   奇形率 % 〕
F.その他 (

問診21

☆今までどこで、どんな治療をしましたか?(複数の病院に通院された方は全て記入してください)
病院名 ( (西暦) 月 ~ (西暦) 月 )
病院名 ( (西暦) 月 ~ (西暦) 月 )
病院名 ( (西暦) 月 ~ (西暦) 月 )
病院名 ( (西暦) 月 ~ (西暦) 月 )
治療内容(複数の病院に通院された方は治療周期の合計を記入してください)
A.タイミング療法  
   ■薬を使わずにタイミング
      周期 最後に施行した時期 : (西暦)
   ■排卵誘発剤( ) を使用してのタイミング
      周期 最後に施行した時期 : (西暦)
B.人工授精(AIH)  
   ■薬を使わずに人工授精
      周期 最後に施行した時期 : (西暦)
   ■排卵誘発剤( ) を使用しての人工授精
      周期 最後に施行した時期 : (西暦)
C.体外受精(IVF)、顕微授精(ICSI)  
   ※あるとお答えの方は問診22の体外受精・顕微授精についてもお答えください。
D.治療中の妊娠の有無  

問診22

体外受精・顕微授精についてご記入ください。それぞれのチェックボックスにチェックすると、記入欄が表示されます。

問診23

最後に当院に対する希望の治療内容や要望がありましたら、ご記入ください。
今まで検査された結果や、胚の写真等ある方は以下のアドレスにお送りください。
写メでも構いません。題名にフルネームと生年月日のご記入お願いします。
monshin@tokunaga-lc.jp
ご記入ありがとうございました。
下のボタンを押下して、問診表の入力を完了してください。
1度だけクリックして暫くお待ちください。