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徳永産婦人科 問診票(産婦人科)

基本情報

当院では、ご提供頂いた個人情報は医療サービスの提供・医療保険事務などの目的に特定して利用させていただきます。
したがって患者様の個人情報が外部に漏れることはありません。
氏名:   ふりがな:
  (氏名、ふりがな ともに姓と名の間は1文字分空けて入力してください)
生年月日: 年(西暦) 日 年齢:
身長: cm 体重: kg
郵便番号:
ご住所:
連絡先電話番号:
※当院からお電話しても良い電話番号にチェックしてください。
(電話番号にハイフンを入れずに数字のみご記入ください)

メールアドレス:
当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてもよろしいですか:
血液型:   Rh(
紹介状:
職業:
宗教:
性交経験 :
喫煙の習慣: ( 本/日 )
授乳中:
飲酒の習慣: ( 回/週 )

問診1

本日来院された理由は何ですか?




( 色 ) )


( ( ) )
)
( )



( 月経を避けたい期間: 日 ~ 日 )


( ) ※不妊外来は初めてですか ( )

問診2

月経についてお答えください
初潮: 歳 / 閉経:
月経周期: 日型) 日型)
月経の量:
月経痛: ( )
最終月経開始日: 日 から 日間 ← その前は 日 から 日間 ・

問診3

既往歴についてお答えください
下記の病気に現在または今までにかかったことはありますか(
※「はい」の方は当てはまる項目を選択してください














( 治療中 使用している薬: 最終発作: 歳 )
( 発症年齢: 歳 )
歳 )
上記の病気のうち喘息と結核以外にチェックを付けた方はお答えください
・病名( ) 発症年齢( 歳) →
     投薬: ( )
・病名( ) 発症年齢( 歳) →
     投薬: ( )
・病名( ) 発症年齢( 歳) →
     投薬: ( )
手術を受けたことがありますか ( )
※「はい」の方はお答えください
・手術名: ( 歳)  麻酔(
  病院名:
・手術名: ( 歳)  麻酔(
  病院名:
過去に輸血(血液製剤も含む)を受けたことがありますか ( )
※「はい」の方はお答えください
西暦 年    歳    輸血の理由
アレルギーはありますか
・薬剤アレルギー


      お薬の種類:   → 症状:
      お薬の種類:   → 症状:

・食物アレルギー


      食べ物の種類:   → 症状:
      食べ物の種類:   → 症状:

・薬・食べ物以外のアレルギー

    
機能障害についてお答えください
・視覚障害:   ( )
・聴覚障害:   ( )

問診4

妊娠歴についてお答えください
  ・妊娠したことがありますか ( )
妊娠したことがある方は、それぞれのチェックボックスにチェックして、妊娠・分娩歴を記入してください。

問診5

子宮がん検査を受けたことがありますか?

( 最後に受けたのは 年(西暦) 月 、 結果 :
がん検査で異常があった方は詳細を記入してください。
  

問診6

パートナー及びご自分の両親、兄弟(姉妹)、子など血縁関係者についてご記入ください
・パートナーとの関係: ( 西暦 年 ) 
・夫(パートナー)の血液型:  型
ご家族など
・夫(パートナー)
年齢:
健康状態:
現在または今までにかかった病気:

  ( ) 



・父
年齢:
健康状態:
現在または今までにかかった病気:

  ( ) 



・母
年齢:
健康状態:
現在または今までにかかった病気:

  ( ) 



・兄弟姉妹
年齢:
健康状態:
現在または今までにかかった病気:

  ( ) 



(続柄を記入してください)
年齢:
健康状態:
現在または今までにかかった病気:

  ( ) 



(続柄を記入してください)
年齢:
健康状態:
現在または今までにかかった病気:

  ( ) 



(続柄を記入してください)
年齢:
健康状態:
現在または今までにかかった病気:

  ( ) 


問診7

当クリニックをどうやって知りましたか?
  ( 病院名 :




  (

問診8

最後に当院に対する希望の治療内容や要望がありましたら、ご記入ください。
ご記入ありがとうございました。
下のボタンを押下して、問診表の入力を完了してください。
1度だけクリックして暫くお待ちください。