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うすだレディースクリニック 不妊問診票

* の項目は必須入力です

高度生殖医療は2022年4月より保険適用となり、
40歳未満の方は6回(移植回数)まで、
43歳未満の方は3回(移植回数)までとなります。

基本情報

当院では、ご提供頂いた個人情報は医療サービスの提供・医療保険事務などの目的に特定して利用させていただきます。
したがって患者様の個人情報が外部に漏れることはありません。
* 氏名:   * ふりがな:
  (氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください)
* 生年月日: 年(西暦) 日  * 年齢:
* 郵便番号:  
* ご住所:
* 連絡先:TEL(自宅)   (携帯)
* メールアドレス:
職業(具体的に):
※連絡が必要な場合に使用しますので、連絡先は正確にご記入ください。
記載日: 年(西暦) 日 
診察券(仮ID)番号:
* 身長: cm  * 体重: kg
ご主人について
氏名:   ふりがな:
  (氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください)
生年月日: 年(西暦) 日  年齢:
携帯電話番号:
職業:
喫煙の有無: 本/日 )

ご希望の治療内容
(※複数選択可)




問診1

月経歴について
* 最終月経: 日から
月経周期:   日型  持続日数: 日  初潮: 歳 
月経困難:

問診2

結婚歴について
* 入籍予定  年(西暦) 月   未定
*: 婚姻届提出 年(西暦)
*: いつ頃から 年(西暦) 日  同居(
* お子様を希望してからの期間: ヶ月

問診3

妊娠歴について
・妊娠したことはありますか *
妊娠したことがある方は、それぞれの妊娠・分娩歴を記入してください。
  妊娠:
  分娩:
  流産:
  中絶:
  出産された方は、断乳時期を記入してください。

問診4

1年以内に下記の検査を受けていますか
子宮がん(頸部):* ) 
 ・異常ありの場合、治療内容
 
子宮がん(体部):* ) 
 ・異常ありの場合、治療内容
 
クラミジア:
 * ) 
風しん抗体検査:
 *  
  ※ご本人の5年以内の結果があればご持参ください。
風しんワクチン接種:
 *  
コロナウイルスワクチン接種:
 *   最終

問診5

現在の状態について
アレルギーはありますか:* 
 
喘息はありますか:*    最終発作:
 
現在内服している薬はありますか:* 
 ・薬品名または薬の種類
 
喫煙の習慣はありますか:  ( 1日 本 ) 喫煙開始年齢( 歳から )

問診6

今までかかった病気・手術について




 

問診7

血縁者の既往について
・血縁者の中に不妊の原因となる、遺伝的な病気のある方はいらっしゃいますか
 *    
 

問診8

夫婦生活についてお尋ねします
・夫婦生活 1ヶ月の性交回数 *( 約 回 )
・性交障害
   
 

問診9

今までに受けた不妊検査についてお答えください
*
 ・施設名
 
 はつけていますか? 
 
  (
 
  (
 
  (
 
  (
 
  (
 
  (
 

問診10

今までに受けた不妊治療についてお答えください
*
・施設名
 
   
 :  
 
    回  
 
 

問診11

最後に当院に対する希望の治療内容や要望がありましたら、ご記入ください。
ご記入ありがとうございました。
下のボタンを押下して、問診表の入力を完了してください。
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