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うすだレディースクリニック 婦人科問診票

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基本情報

当院では、ご提供頂いた個人情報は医療サービスの提供・医療保険事務などの目的に特定して利用させていただきます。
したがって患者様の個人情報が外部に漏れることはありません。
* 氏名:   * ふりがな:
  (氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください)
* 生年月日: 年(西暦) 日  * 年齢:
* 郵便番号:  
* ご住所:
* 連絡先:TEL
(自宅)
(携帯)
(緊急連絡先)
結婚:    
職業(具体的に):

問診1

本日ご来院された理由をお聞かせください。

   


  部位:




 避けたい期間:日 ~  




 性交とった日時:

  詳細:

問診2

過去の妊娠・分娩歴についてお聞かせください。
    
    
    
 
   

問診3

普段の月経についてお聞かせください。
初経:
閉経:
最終月経: 日~  日間
月経周期: 日~ 日    
出血量:      
生理痛:      
月経による随伴症状:

問診4

性交渉・内診の経験についてお聞かせください。
性交渉(セックス)の経験はございますか?     
内診の経験はありますか?     

問診5

既往歴・検診歴についてお聞かせください。
子宮がんの検診を受けたことがありますか?:  
   
   
今までにかかった、からだの病気や心の病気はありますか?:  
診断名:
現在内服中のお薬:    

問診6

アレルギーについてお聞かせください。
食物:      食物:
薬剤:      薬品:
その他:     内容:

問診7

飲酒・喫煙についてお聞かせください。
たばこ:     (    /  本/日)
飲酒:   
ご記入ありがとうございました。
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